Loisirs et cultures
MUNICIPALITÉ DE PLAISANCE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION – CAMP DE JOUR 2018
PARTICIPANT | ||||||
Nom : | Prénom : | |||||
Adresse : app.
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Municipalité : | Code postal : |
Téléphone :
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Date de naissance :
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Âge : | Numéro d’assurance maladie | Date d’expiration numéro assurance maladie: | |||
Votre enfant sait-il nager? oui non | Grandeur de T-Shirt : | |||||
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX | ||
Allergie Oui Non | Si vous avez coché OUI à l’une de ces questions, veuillez nous fournir plus d’informations : | |
Maladie Oui Non | ||
Médicament Oui Non | ||
PARENTS/TUTEURS/PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE | ||||
Nom : | Prénom : | |||
Lien avec l’enfant : père mère tuteur Autres précisez : | Personne à contacter en cas d’urgence | |||
Téléphone : maison travail cellulaire
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Courriel : | ||
Nom : | Prénom : | |||
Lien avec l’enfant : père mère Tuteur Autres précisez : | Personne à contacter en cas d’urgence | |||
Téléphone : maison travail cellulaire
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Courriel : | ||
Nom : | Prénom : | |||
Lien avec l’enfant : père mère Tuteur Autres précisez : | Personne à contacter en cas d’urgence | |||
Téléphone : maison travail cellulaire
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Courriel : | ||
PAYEUR : pour obtenir un reçu aux fins de l’impôt (relevé 24), veuillez remplir cette section et inscrire votre numéro d’assurance social | |
Nom : | Prénom : |
Adresse complète (si différente de celle du participant)
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Téléphone : | Numéro d’assurance social : |
AUTORISATION PARENTALE : | |
En signant la présente, j’autorise la direction du camp de jour à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire.
Signature du parent ou tuteur : Date : |
ESPACE RÉSERVÉ À LA MUNICIPALITÉ | ||
Mode de paiement : Comptant : Chèque : | Camp de jour : $ | |
Signature : Date : | ||
Pour obtenir des informations ou des questions : Jason Carrière 819-923-0873