Loisirs et cultures
MUNICIPALITÉ DE PLAISANCE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION – CAMP DE JOUR 2018
| PARTICIPANT | ||||||
| Nom : | Prénom : | |||||
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Adresse : app.
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| Municipalité : | Code postal : |
Téléphone :
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Date de naissance :
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Âge : | Numéro d’assurance maladie | Date d’expiration numéro assurance maladie: | |||
| Votre enfant sait-il nager? oui non | Grandeur de T-Shirt : | |||||
| ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX | ||
| Allergie Oui Non | Si vous avez coché OUI à l’une de ces questions, veuillez nous fournir plus d’informations : | |
| Maladie Oui Non | ||
| Médicament Oui Non | ||
| PARENTS/TUTEURS/PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE | ||||
| Nom : | Prénom : | |||
| Lien avec l’enfant : père mère tuteur Autres précisez : | Personne à contacter en cas d’urgence | |||
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Courriel : | ||
| Nom : | Prénom : | |||
| Lien avec l’enfant : père mère Tuteur Autres précisez : | Personne à contacter en cas d’urgence | |||
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Courriel : | ||
| Nom : | Prénom : | |||
| Lien avec l’enfant : père mère Tuteur Autres précisez : | Personne à contacter en cas d’urgence | |||
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Téléphone : maison travail cellulaire
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Courriel : | ||
| PAYEUR : pour obtenir un reçu aux fins de l’impôt (relevé 24), veuillez remplir cette section et inscrire votre numéro d’assurance social | |
| Nom : | Prénom : |
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Adresse complète (si différente de celle du participant)
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| Téléphone : | Numéro d’assurance social : |
| AUTORISATION PARENTALE : | |
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En signant la présente, j’autorise la direction du camp de jour à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire.
Signature du parent ou tuteur : Date : |
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| ESPACE RÉSERVÉ À LA MUNICIPALITÉ | ||
| Mode de paiement : Comptant : Chèque : | Camp de jour : $ | |
| Signature : Date : | ||
Pour obtenir des informations ou des questions : Jason Carrière 819-923-0873
