Loisirs et cultures

MUNICIPALITÉ DE PLAISANCE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION – CAMP DE JOUR 2018

PARTICIPANT  
Nom : Prénom :

Adresse :                                                                                                                                           app.

 

Municipalité : Code postal :

Téléphone :

 

Date de naissance :

 

Âge : Numéro d’assurance maladie Date d’expiration numéro assurance maladie:
Votre enfant sait-il nager? › oui          › non Grandeur de T-Shirt :

 

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX  
Allergie                   ›  Oui              ›  Non Si vous avez coché OUI à l’une de ces questions, veuillez nous fournir plus d’informations :
Maladie                   ›  Oui              ›  Non
Médicament            ›  Oui              ›  Non

 

PARENTS/TUTEURS/PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE  
Nom : Prénom :
Lien avec l’enfant : › père  › mère  › tuteur  › Autres  précisez : Personne à contacter en cas d’urgence ›

Téléphone :  › maison    › travail    › cellulaire

 

Téléphone :  › maison    › travail    › cellulaire

 

Courriel :
 
Nom : Prénom :
Lien avec l’enfant : › père  › mère  › Tuteur  › Autres  précisez : Personne à contacter en cas d’urgence ›

Téléphone :  › maison    › travail    › cellulaire

 

Téléphone :  › maison    › travail    › cellulaire

 

Courriel :
 
Nom : Prénom :
Lien avec l’enfant : › père  › mère  › Tuteur  › Autres  précisez : Personne à contacter en cas d’urgence ›

Téléphone :  › maison    › travail    › cellulaire

 

Téléphone :  › maison    › travail    › cellulaire

 

Courriel :

 

PAYEUR : pour obtenir un reçu aux fins de l’impôt (relevé 24), veuillez remplir cette section et inscrire votre numéro d’assurance social
Nom : Prénom :

Adresse complète (si différente de celle du participant)

 

Téléphone : Numéro d’assurance social :

 

AUTORISATION PARENTALE :  

En signant la présente, j’autorise la direction du camp de jour à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire.

 

Signature du parent ou tuteur :                                                                                                      Date :

 

ESPACE RÉSERVÉ À LA MUNICIPALITÉ  
Mode de paiement : Comptant :                        Chèque : Camp de jour :                             $
Signature :                                                                                                                                       Date :

Pour obtenir des informations ou des questions : Jason Carrière 819-923-0873